наименование обслуживающего банка)

просит выдать лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой

торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

___________________________________________________ _________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (подпись)

(исполняющего функции) единоличного

исполнительного органа соискателя лицензии) М.П.

Анкета

1. Сведения общего характера:

1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:

полное _____________________________________________________________

сокращенное ________________________________________________________

2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:

местонахождение ____________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ____

4) сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого посредника на налоговый учет __________________________________

5) коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _______________________________________________________________

СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________

СОАТО(ОКАТО) _______________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

КФС (ОКФС) _________________________________________________________

КОПФ (ОКОПФ) _______________________________________________________

6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка __________________________________________

местонахождение банка ______________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________

номер счета ________________________________________________________

7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________________

8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого посредника) ___________________________________________________

9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) _________________________________________________________________________

10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:

размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _______________