_________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

_________________________________________________________________________

орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на

учет)

_________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

основного государственного регистрационного номера;

_________________________________________________________________________

наименование органа, присвоившего основной государственный регистрационный

номер)

_________________________________________________________________________

(местонахождение заявителя) (почтовый адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

(должность. ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)

единоличного исполнительного органа)

_________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты) (номер расчетного счета,

наименование обслуживающего банка)

просит выдать лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой

торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

___________________________________________________ _________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (подпись)

(исполняющего функции) единоличного

исполнительного органа соискателя лицензии) М.П.

Приложение N 2

Анкета

1. Сведения общего характера:

1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:

полное _____________________________________________________________

сокращенное ________________________________________________________

2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:

местонахождение ____________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ____

4) сведения о постановке на налоговый учет:

Форма поиска

Анкета