Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации
по обязательному медицинскому страхованию

                                                          ┌─────────────┐
                                                          │    Коды     │
                          Форма N 4а-страховщик           ├─────────────┤
                          за __________ 200_ г.  по ОКУД  │   0710004   │
                                                          ├───┬────┬────┤
                                             Дата    (год,│   │    │    │
                                             месяц, число)│   │    │    │
                                                          ├───┴────┴────┤
Страховая организация __________________           по ОКПО│             │
Идентификационный номер                                   ├─────────────┤
налогоплательщика                                      ИНН│             │
Вид деятельности                                          ├─────────────┤
                ────────────────────────          по ОКВЭД│             │
Организационно-правовая      форма/форма собственности    ├──────┬──────┤
────────────────────────────────────────     по ОКОПФ/ОКФС│      │      │
                                                          │      │      │
                                                          │      │      │
Единица   измерения;   тыс.руб./млн.руб.                  ├──────┴──────┤
(ненужное зачеркнуть)                              по ОКЕИ│   384/385   │
                                                          └─────────────┘

┌──────────────────┬──────┬───────┬─────────────────────────────────────┐
│   Наименование   │ Код  │ Сумма │                Из нее               │
│    показателя    │строки│       ├───────────┬─────────────┬───────────┤
│                  │      │       │по  текущей│по   инвести-│по финансо-│
│                  │      │       │деятельнос-│ционной  дея-│вой    дея-│
│                  │      │       │ти         │тельности    │тельности  │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│        1         │  2   │   3   │     4     │      5      │     6     │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │1.Остаток         │ 010  │       │     х     │      х      │     х     │
│денежных   средств│      │       │           │             │           │
│на начало года    │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │2.Поступило       │ 020  │       │           │             │           │
│денежных   средств│      │       │           │             │           │
│- всего           │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    в том числе:  │      │       │           │             │           │
│    страховые     │ 030  │       │           │      х      │     х     │
│    платежи      и│      │       │           │             │           │
│    субвенции     │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    от продажи ос-│ 040  │       │           │             │           │
│    новных средств│      │       │           │             │           │
│    и        иного│      │       │           │             │           │
│    имущества     │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    кредиты и зай-│ 050  │       │     х     │             │           │
│    мы, полученные│      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    дивиденды,    │ 060  │       │     х     │             │           │
│    проценты    по│      │       │           │             │           │
│    финансовым    │      │       │           │             │           │
│    вложениям     │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    прочие        │ 070  │       │           │             │           │
│    поступления   │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │3.      Направлено│ 100  │       │           │             │           │
│денежных   средств│      │       │           │             │           │
│- всего           │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    в том числе:  │      │       │           │             │           │
│    на      оплату│ 110  │       │           │      х      │     х     │
│    медицинских   │      │       │           │             │           │
│    услуг         │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на  финансиро-│ 120  │       │           │      х      │     х     │
│    вание   преду-│      │       │           │             │           │
│    предительных  │      │       │           │             │           │
│    мероприятий   │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на  приобрете-│ 130  │       │           │             │           │
│    ние материаль-│      │       │           │             │           │
│    ных ценностей,│      │       │           │             │           │
│    оплату  работ,│      │       │           │             │           │
│    услуг         │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на      оплату│ 140  │       │     х     │      х      │     х     │
│    труда         │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на  отчисления│ 150  │       │     х     │      х      │     х     │
│    в   государст-│      │       │           │             │           │
│    венные внебюд-│      │       │           │             │           │
│    жетные фонды  │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на      выдачу│ 160  │       │           │             │           │
│    подотчетных   │      │       │           │             │           │
│    сумм          │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на      выдачу│ 170  │       │           │      х      │     х     │
│    авансов       │      │       │           │             │           │
│    лечебно-профи-│      │       │           │             │           │
│    лактическим   │      │       │           │             │           │
│    учреждениям   │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на  финансовые│ 180  │       │     х     │             │           │
│    вложения      │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на выплату ди-│ 190  │       │     х     │             │           │
│    видендов, про-│      │       │           │             │           │
│    центов по цен-│      │       │           │             │           │
│    ным бумагам   │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на  расчеты  с│ 200  │       │           │      х      │           │
│    бюджетом      │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    на оплату про-│ 210  │       │     х     │             │           │
│    центов по  по-│      │       │           │             │           │
│    лученным  кре-│      │       │           │             │           │
│    дитам, займам │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │    прочие  выпла-│ 220  │       │           │             │           │
│    ты, перечисле-│      │       │           │             │           │
│    ния и т.п.    │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
 │4.         Остаток│ 230  │       │     х     │      х      │     х     │
│денежных   средств│      │       │           │             │           │
│на конец отчетного│      │       │           │             │           │
│периода           │      │       │           │             │           │
├──────────────────┼──────┼───────┼───────────┴─────────────┴───────────┘