Анкета
кандидата на аттестат Банка России

_______________________________________

(вид деятельности)

1. Фамилия, имя, отчество*_______________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. Регистрация по месту жительства и адрес фактического места жительства,

телефон (домашний, служебный, контактный)________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Специальность по образованию _________________________________________

8. Повышение квалификации _______________________________________________

9. Сведения о судимости _________________________________________________

10. Место работы и должность на момент заполнения анкеты (дать подробное

описание служебных обязанностей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения о работе**__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________ _____________________

(подпись заполняющего) (Ф.И.О.)

_____________________________

Примечания.

* Если изменилась фамилия, указать причины изменения и все предыдущие фамилии.

** В анкете кандидата на аттестат Банка России следует указать места работы и занимаемые должности за последние 10 лет (в том числе в качестве арбитражного управляющего (ликвидатора); дату поступления и увольнения с занимаемой должности; по работе в банковской системе указать дополнительно характер работы, служебные обязанности в каждой должности и причину увольнения (освобождения от занимаемой должности).

Центральный Банк Российской Федерации
(Банк России)

Аттестат N ____________

(по реестру)

арбитражного управляющего
(ликвидатора) кредитной организации