Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 24...

_________________________________________________________________________

_________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

Дата составления: ___________________

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	_______________	_____________	__________
(N в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	_______________	_____________	__________
(N в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):

____________________	___________________	_____________________
	(ФИО работника)	(дата)
_____________________	___________________	_____________________
	(ФИО работника)	(дата)
_____________________	___________________	____________________
	(ФИО работника)	(дата)

Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

ПРОТОКОЛ

оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

N ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения оценки:_______________________________________________

2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ):

_________________________________________________________________________

(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды,

специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,

занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также

на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с

загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального

органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер)

3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:

N п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям	Наличие СИЗ у работника (есть, нет)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ:

___________

(да, нет)

5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту

6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:

_________________________________________________________________________

(положительная, отрицательная)

7. Итоговая оценка:

а) по обеспеченности работника СИЗ:

_________________________________________________________________________

(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности

работника СИЗ)

б) по защищенности работника СИЗ: _______________________________________

(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)

в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:

_________________________________________________________________________

(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Форма поиска

Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте