Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 24...

Действующий

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

Строка 022. Используемое оборудование: __________________________________

_________________________________________________________________________

Используемые материалы и сырье: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс) условий труда	Эффективность СИЗ*, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Параметры микроклимата
Параметры световой среды
Тяжесть трудового процесса
Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

______________________________

* Средства индивидуальной защиты

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику

(работникам), занятым на данном рабочем месте:

N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки условий труда
N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	необходимость в установлении (да, нет)	основание
1.	Повышенная оплата труда работника (работников)
2.	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Право на досрочное назначение трудовой пенсии
7.	Проведение медицинских осмотров

Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и

отдыха, по подбору работников:

_________________________________________________________________________

_________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

Дата составления: ___________________

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	_______________	_____________	__________
(N в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	_______________	_____________	__________
(N в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):

____________________	___________________	_____________________
	(ФИО работника)	(дата)
_____________________	___________________	_____________________
	(ФИО работника)	(дата)
_____________________	___________________	____________________
	(ФИО работника)	(дата)

Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

ПРОТОКОЛ

оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

N ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения оценки:_______________________________________________

2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ):

_________________________________________________________________________

(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды,

специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,

занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также

на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с

загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального

органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер)

3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:

N п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям	Наличие СИЗ у работника (есть, нет)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ:

___________

(да, нет)

5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту

Форма поиска

Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте