Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 24...

Действующий

3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий

труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________________

4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку

условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________

5. ИНН организации_______________________________________________________

6. ОГРН организации______________________________________________________

7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации организации	Дата выдачи аттестата аккредитации организации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации
1	2	3

8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в

проведении специальной оценки условий труда:

N п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (работника)	Должность	Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда		Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда
N п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (работника)	Должность	номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7

9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра)

организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий

труда:

N п/п	Дата проведения измерений	Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование средства измерений	Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений	Заводской номер средства измерений	Дата окончания срока поверки средства измерений
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации, проводящей

специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________

(подпись) (ФИО) (дата)

М.П.

Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Индивидуальный номер рабочего места	Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса	Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.)	Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест)	Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)
				химический фактор	биологический фактор	Физические факторы
				химический фактор	биологический фактор	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения	ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения	лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения	ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	_______________	_____________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников

_____________________________________________________________________ (полное наименование работодателя)
_____________________________________________________________________ (адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО

КАРТА N________

специальной оценки условий труда

_________________________________________________________________________

(наименование профессии (должности) работника)

Наименование структурного подразделения _________________________________

Количество и номера аналогичных рабочих мест ____________________________

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ____________________________________________

(выпуск, раздел, дата утверждения)

Строка 020. Численность работающих:

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

Строка 022. Используемое оборудование: __________________________________

_________________________________________________________________________

Используемые материалы и сырье: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс) условий труда	Эффективность СИЗ*, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Параметры микроклимата
Параметры световой среды
Тяжесть трудового процесса
Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

______________________________

* Средства индивидуальной защиты

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику

(работникам), занятым на данном рабочем месте:

Форма поиска

Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников