Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 24...

Приложение N 3 Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Приложение N 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 24 января 2014 г. N 33н

Форма

Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Титульный лист отчета о проведении специальной оценки условий труда

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии по

проведению специальной оценки

условий труда

_____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__"__________ ____ г.

ОТЧЕТ

о проведении специальной оценки условий труда

в _______________________________________

(полное наименование работодателя)

____________________________________________________________

(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)

________________________________________

(ИНН работодателя)

________________________________________

(ОГРН работодателя)

________________________________________________________

(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по проведению

специальной оценки условий труда: _________ ______________ ___________

(подпись) (ФИО) (дата)

_________ ______________ ___________

(подпись) (ФИО) (дата)

_________ ______________ ___________

(подпись) (ФИО) (дата)

Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1. ______________________________________________________________________

(полное наименование организации)

2. ______________________________________________________________________

(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный

телефон, адрес электронной почты)

3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий

труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________________

4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку

условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________

5. ИНН организации_______________________________________________________

6. ОГРН организации______________________________________________________

7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации организации	Дата выдачи аттестата аккредитации организации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации
1	2	3

8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в

проведении специальной оценки условий труда:

N п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (работника)	Должность	Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда		Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда
N п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (работника)	Должность	номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7

9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра)

организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий

Форма поиска

Приложение N 3 Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда