Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок

и в какое государство _________________________________________

(да, нет)

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть

отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в

случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г. ______________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "___" _________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________

(должность, специальное звание, фамилия,

________________________________________________________________________

инициалы уполномоченного должностного лица,

________________________________________________________________________

принявшего заявление и документы)

______________________________

* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.

Утверждаю

Руководитель* _______________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа ФМС)

_____________________________________

(специальное звание)

_____________________________________

(подпись) (фамилия, и.о.)

"___" _________ 20__ г.

М.П.**

Решение

Продлить вид на жительство/отказать в продлении/аннулировать вид на

жительство (ненужное зачеркнуть) на основании __________________________

________________________________________________________________________

(результаты проверок по учетам, сведенения# других заинтересованных

органов)

_________________________________________________________ ___________

(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись)

"Согласен"

Руководитель ____________________________________

(наименование подразделения

_________________________________________________

территориального органа ФМС России)

____________________________________ ___________

(специальное звание, фамилия, и. о.) (подпись)

"___" _________ 20__ г.

Вид на жительство