дате обращения с заявлением:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты
или доходы (указать какие)	______________________
____________________________________	______________________
____________________________________	______________________

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,

рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида

на жительство _________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской

Федерации либо за ее пределами _________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения

режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской

Федерации _________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет

опасность для окружающих _________________________________________

(если да, то каким именно)

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской

Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок

и в какое государство _________________________________________

(да, нет)

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть

отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в

случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г. ______________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "___" _________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________

(должность, специальное звание, фамилия,

________________________________________________________________________

инициалы уполномоченного должностного лица,

________________________________________________________________________

принявшего заявление и документы)

______________________________

* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.

Утверждаю

Руководитель* _______________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа ФМС)

_____________________________________

(специальное звание)