Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии*(5), стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

15. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в

течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо

тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным _____________________________

(если да, то сколько раз и когда)

______________________________________________________________________________________________________

18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления

на территории Российской Федерации либо за ее пределами ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской

Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской

Федерации ____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным

заболеванием, которое представляет опасность для окружающих __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(если да, то каким именно)

21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя/получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________
	_____________________________________________________

22. Адрес места временного проживания, телефон________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

______________________________________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано либо выданный вид на

жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению"___" _________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

______________________________________________________________________________________________________

(специальное звание (если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица,

принявшего документы)

___________________________

(подпись должностного лица) М.П.*(6)

"___" _____________ 20__ г.

______________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.