1.4.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.4.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению

пп. 1.4.1., но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   070  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      080  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.5. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных налогоплательщиком на конкурах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации, законодательных (представительных) органов государственной власти или представительных органов местного самоуправления (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.5.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.5.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.5.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   090  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      100  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.6. Возмещение (оплата) работодателями своим работникам, их супругам, родителям и детям, бывшим своим работникам (пенсионерам по возрасту), а также инвалидам стоимости приобретенных ими (для них) медикаментов, назначенных им лечащим врачом (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.6.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.6.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.6.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   110  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      120  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.7. Сумма помощи (в денежной и натуральной формах), а также стоимость подарков лицам, перечисленным в п. 33 ст. 217 Кодекса

1.7.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.7.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.7.1,

но не более 10000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   130  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      140  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
  Итого: 1.8. Общая сумма доходов, не подлежащих               150  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
        налогообложению (пп. 1.1.2 + пп. 1.2.2 +                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

+ пп. 1.3.2 + пп. 1.4.2 + пп. 1.5.2 +

+ пп. 1.6.2 + пп. 1.7.2)

2. Расчет сумм доходов в виде стоимости любых выигрышей и призов, полученных в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров, работ и услуг, не подлежащих налогообложению в соответствии с п. 28 ст. 217 Кодекса

     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  160 │                                                                                             │
     └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  165 ИНН источника   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    166  КПП источника   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     выплаты дохода  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         выплаты дохода  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма дохода (руб., коп.) Сумма дохода, не подлежащего налогообложению (равно

значению показателя 170, но не более 4000 руб.)

(руб., коп.)

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
  170 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │            180  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

Наименование источника выплаты дохода

     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 160 │                                                                                             │
     └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 165                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    166                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
 170 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │            180  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  Итого: 2.1. Общая сумма доходов, не подлежащих        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
             налогообложению (равна сумме         190  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
             доходов, не подлежащих                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

налогообложению от всех источников

выплат, но не более 4000 руб.)

(руб., коп.)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

┌─┐                   _________________ (подпись)   ____________________(дата)                    ┌─┐
└─┘                                                                                               └─┘

 ┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0330 6130 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┘

Фамилия ____________________________________________________ И.____________ О.____________

Лист Г2. Расчет суммы удержанного налога с доходов, освобождаемых от налогообложения в

соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 212 Кодекса

1. Суммы удержанного налога

ИНН источника выплаты дохода /КПП Код по ОКАТО

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты дохода

     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  040 │                                                                                             │
     └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘