(наименование политической партии)

баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не давал согласия какой-либо иной политической

партии на выдвижение меня, а также группе избирателей на поддержку моего

самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года, место рождения: __________

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира)

образование , основное место работы

────────────────────────────────── ─────────────────────────

(уровень образования) (наименование основного

места работы

_________________________________ ______________________________________

или службы, должность, при их (сведения об исполнении обязанностей

отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации ______________________

_________________, гражданство _________________________________________,

вид документа выдан

__________________________ _______________ ___________

паспорт или документ его серия и номер дата

заменяющий паспорт документа

гражданина

________________________________________________________________________,

выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его

заменяющий

Наличие судимости _______________________________________________________

(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в

установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

иному

_________________________________________________________________________

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной

_________________________________________________________________________

политической партии либо ином общественном объединении)

_______________

(подпись)

───────────────

(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".