________________________________________________, ______________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт серия и номер

гражданина РФ) документа)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный

________________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе),

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

от кандидата на должность Президента

Российской Федерации

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие группе избирателей, созданной для поддержки моего

самовыдвижения, баллотироваться кандидатом на должность Президента

Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом

на должность Президента Российской Федерации какой-либо политической

партии, а также иной группе избирателей, созданной для поддержки моего

самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года, место рождения: __________

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

образование , основное место работы

__________________________________ _________________________