(указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

(наименование основного

места работы

________________________________________________________________________,

или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

гражданство ____________________________________________________________,

срок проживания на территории Российской Федерации _____________________,

Сведения о членах группы избирателей:

1. _______________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

(наименование основного места работы

________________________________________________________________________,

или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

квартира)

гражданство _____________________________________________________________

Вид , данные документа, удостоверяющего личность,

документа _________ __________________________

(серия, номер и дата выдачи

________________________________________________________________________,

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

2...

Кандидат на должность Президента

Российской Федерации

____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Протокол
регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Гражданство	Подпись	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3*

Место для удостоверительной надписи нотариального свидетельствования верности сведений о членах группы избирателей и подлинности подписей этих лиц**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Для поддержки самовыдвижения кандидата необходимо создать группу избирателей в количестве не менее 500 граждан Российской Федерации, обладающих активным избирательным правом.

** Протокол регистрации членов группы избирателей должен быть нотариально удостоверен, при этом удостоверительной надписью заверяется одна либо несколько подписей указанных лиц, сделанных в присутствии нотариуса. В случае отсутствия в населенном пункте нотариуса протокол регистрации членов группы избирателей может быть удостоверен должностным лицом исполнительного органа государственной власти, должностным лицом органа местного самоуправления, которые уполномочены совершать нотариальные действия.