О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года, гражданство ______________,

(число) (месяц) (год)

вид документа _____________________________, ________, _________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

────────────────────────────

(подпись)

────────────────────────────

(дата)

Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" членами избирательных комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены граждане, не достигшие возраста 18 лет, граждане, признанные вступившим в законную силу решением суда недееспособными, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, выборные должностные лица, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти и представительных органов муниципальных образований, высшие должностные лица субъектов Российской Федерации (руководители высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), главы местных администраций муниципальных районов, городских округов, внутригородских территорий городов федерального значения, поселений, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях, судьи, прокуроры, работники аппаратов избирательных комиссий, доверенные лица кандидатов, политических партий.

Решение

органа политической партии

______________________________________________

(наименование органа политической партии)

________ ________ _______ года

(число) (месяц) (год)

Об отзыве доверенных лиц политической партии

В соответствии с ________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава политической партии

если вопрос урегулирован в уставе,

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

либо на решение съезда политической партии о делегировании

соответствующих полномочий, с указанием даты его принятия)

__________________________________________________________________ решил:

(наименование органа политической партии)

отозвать доверенных лиц политической партии _____________________________

(наименование политической партии)

в количестве ______ в соответствии с прилагаемым списком.

После отзыва количество доверенных лиц политической партии