дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина

основное место работы ___________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

_________________ ______________________

(подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________________

* Каждый кандидат вправе со дня представления в ЦИК России документов для регистрации назначить по одному члену избирательной комиссии с правом совещательного голоса в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации, а после регистрации назначить по одному члену с правом совещательного голоса в каждую избирательную комиссию субъекта Российской Федерации, в каждую территориальную, участковую избирательную комиссию. Кандидат вправе поручить назначение члена территориальной, участковой избирательной комиссии с правом совещательного голоса своему доверенному лицу.

Кандидату на должность Президента

Российской Федерации

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

_________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 2 статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской

Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года, гражданство ______________,

(число) (месяц) (год)

вид документа _____________________________, ________, _________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной