(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

Протокол
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

N п/п	Код субъекта Российской Федерации	Наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)	Номер папки	Количество листов	Заявленное количество подписей избирателей
1	2	3	4	5	6
Итого

Приложение: настоящий протокол на дискете (оптическом компакт-диске CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).

________________________________ *______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата

МП

политической партии**

Примечания. 1. Протокол представляется на бумажном носителе (в двух экземплярах) и в машиночитаемом виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol). При заполнении таблицы не следует объединять или разделять ее графы.

2. Код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии с порядком перечисления субъектов Российской Федерации в статье 65 Конституции Российской Федерации. Для подписей, собранных за пределами территории Российской Федерации, в графе 2 указывается значение "0".

3. В итоговой строке таблицы указывается соответственно общее количество папок, листов, подписей (кроме вычеркнутых).

4. Протокол набирается шрифтом размера 12.

_____________________________

* Протокол об итогах сбора подписей избирателей подписывается уполномоченным представителем политической партии либо кандидатом, выдвинутым в порядке самовыдвижения, или его доверенным лицом.

** В случае выдвижения кандидата политической партией.

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

Лист N ___

Список

лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей

в поддержку выдвижения __________________________ кандидатом на должность Президента Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства, на территории которого осуществлялся сбор

подписей избирателей)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование или код органа, выдавшего документ	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Место для удостоверительной надписи нотариального свидетельствования верности сведений о лицах, осуществлявших сбор подписей избирателей, и подлинности подписей этих лиц*

_________________________________________________________________________

Примечания. 1. Каждый из листов списка составляется по настоящей форме.

2. Адрес места жительства проставляется согласно паспорту или иному документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.