(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии _____________________ при проведении выборов Президента Российской Федерации. (наименование политической партии)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. _______________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

________________________________________________, ______________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт серия и номер

гражданина РФ) документа)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный

________________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

Протокол
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

N п/п	Код субъекта Российской Федерации	Наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)	Номер папки	Количество листов	Заявленное количество подписей избирателей
1	2	3	4	5	6
Итого

Приложение: настоящий протокол на дискете (оптическом компакт-диске CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).

________________________________ *______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата

МП

политической партии**

Примечания. 1. Протокол представляется на бумажном носителе (в двух экземплярах) и в машиночитаемом виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol). При заполнении таблицы не следует объединять или разделять ее графы.

2. Код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии с порядком перечисления субъектов Российской Федерации в статье 65 Конституции Российской Федерации. Для подписей, собранных за пределами территории Российской Федерации, в графе 2 указывается значение "0".

3. В итоговой строке таблицы указывается соответственно общее количество папок, листов, подписей (кроме вычеркнутых).

4. Протокол набирается шрифтом размера 12.

_____________________________