адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный

________________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

2. ...

3. ...

_________________________________ ______________ ________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом уполномоченном рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер - 14.

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

Список
уполномоченных представителей политической партии
(в машиночитаемом виде)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Основное место работы или службы	Занимаемая должность, род занятий (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе	Адрес места жительства			Телефон с кодом города
												наименование субъекта Российской Федерации	район, город, иной населенный пункт	улица, дом, корпус, квартира
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		16

Примечания. 1. Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем upol.

2.  В графе 6 указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. Если в графе 6 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 7 в качестве серии паспорта указываются две пары двухзначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).

4. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

5. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, графе 13 не заполняется, в графах 14, 15 указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

6. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то в графе 12 указывается соответственно: "г/с" или "м/с".

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии _____________________ при проведении выборов Президента Российской Федерации. (наименование политической партии)