_________________________________ ______________ ________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания. 1. Списки уполномоченных представителей составляются согласно приложениям N 23 и 24.

2. К списку прилагается заявление каждого уполномоченного представителя согласно приложению N 25.

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

Список

уполномоченных представителей политической партии

_________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

1. _______________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

________________________________________________, ______________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт серия и номер

гражданина РФ) документа)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный

________________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

2. ...

3. ...

_________________________________ ______________ ________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом уполномоченном рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер - 14.