место нахождения)

VIII. Ожидаемые результаты от реализации данного соглашения для

участников соглашения:

1. Увеличение дохода (тыс. руб.) ______________________________________

2. иное _______________________________________________________________

IX. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным

представить в антимонопольный орган:

_______________________________________________________________________

(например, сведения, обосновывающие соответствие соглашения

установленным частью 1 статьи 13 Закона о защите конкуренции критериям

допустимости соглашений, согласованных действий)

X. Информация о контактном лице заявителя либо заявителей*(5)

_______________________________________________________________________

(ФИО, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

должность, телефон, факс, электронный адрес)

Уведомление может быть представлено в антимонопольный орган

представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским

законодательством, надлежащим образом оформленные полномочия.

XI. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять

сообщения по результатам рассмотрения данного уведомления:

_______________________________________________________________________

XII. Документы и сведения по данной форме представляются на

последнюю отчетную дату, предшествующую подаче уведомления. Документы

представляются в надлежащих образом заверенных копиях. Сведения

представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью

руководителя заявителя.

Приложения:

1. Копия соглашения в письменной форме со всеми приложениями.

2. Сведения об основных видах деятельности и доходах от основных

видов деятельности финансовых организаций, достигших соглашения.

3. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по

представлению уведомления

______________________

______________________

______________________

______________________ ________________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________

*(1) В случае, если соглашение действует на территории, подведомственной одному территориальному органу ФАС России, уведомление подается в соответствующий территориальный орган ФАС России, в остальных случаях - в ФАС России.

*(2) Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, указываются реквизиты нормативного правового акта, утвердившего положение об этом органе.

*(3) Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

*(4) В случае непредставления заявителем информации об иных участниках соглашения необходимо указать на отсутствие в распоряжении заявителя такой информации с указанием причин ее отсутствия.

*(5) Информация о контактном лице заявителей подается в случае представления финансовыми организациями совместного уведомления о соглашении (по доверенности).