Действующий
┌───┬──────────────────────────┬────────────────┬───────────────────────┐
│ N │ Наименование предметов │ Количество │ Для отметок │
│п/п│ │ предметов │ │
│ │ │ (сумма) │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│1. │Наличные деньги (сумма│"_____" рублей │Высланы ______________ │
│ │прописью) │ │(указать кому) │
│ │ │ │по квитанции N ______ │
│ │ │ │от "___" ______ 200_ г.│
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│2. │Медаль "За боевые заслуги"│Одна │Выслана ______________ │
│ │N 105697 │ │(указать кому) │
│ │ │ │по квитанции N ______ │
│ │ │ │от "___" _____ 200_ г. │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│3. │Удостоверение к медали "За│Одно │Выслано ______________ │
│ │боевые заслуги" N 105697 │ │(указать кому) │
│ │ │ │по квитанции N ______ │
│ │ │ │от "___" _____ 200_ г. │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│4. │Часы наручные "Полет" N│Одни │Высланы ______________ │
│ │340970 и т.д. │ │(указать кому) │
│ │ │ │по квитанции N _____ │
│ │ │ │от "___" _____ 200_ г. │
└───┴──────────────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘