Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 ноября 2010 г. N 958н "Об утверждении формы заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"

В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета, от 03.11.2010 N 249) приказываю:

утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.

Министр

Т. Голикова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 ноября 2010 г.

Регистрационный N 19038

Заявление
о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
от "___" ___________ 20___ г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая выпускающий контроль:

N п/п	Регистрационное удостоверение N _____	Международное непатентованное или химическое наименование	Торговое наименование	Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потребитель- ская) упаковка; количество во вторичной (потребительской) упаковке; комплектность	Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке	Цена за потребительскую упаковку (без НДС) (руб.)	Штрих код	ОКП	ТН ВЭД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил _____________________ ______________________ _________________________

(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.