│4.3. Дата закрытия счета      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│(вклада)                      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│                              └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

 │4.4. Дата и номер договора    ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│банковского счета (вклада)    │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│                              └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

│                              ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐   │
│                              │                                                                     │   │
│                              └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘   │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                        │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                           (Ф.И.О. руководителя юридического лица-резидента)                            │
│   (Ф.И.О. физического лица-резидента, физического лица-резидента - индивидуального предпринимателя)    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                        │
│                              ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│                              │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│ ──────────────────────────── └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                        │
│                             ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                                       (должность и Ф.И.О. должностного лица налогового органа)         │
│                             ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                                                              (подпись)                                 │
│                              ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│        Место штампа          │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│     налогового органа        └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Представляется в              _________________________________________________________________________ │
│                                (указывается наименование налогового органа по месту учета резидента)   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес налогового органа по    _________________________________________________________________________ │
│месту учета резидента                                                                                   │
│                              _________________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                                1. Сведения о юридическом лице-резиденте                                │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.1. Полное наименование      _________________________________________________________________________ │
│                                                                                                        │
│                              _________________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.2. Основной государственный       ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐  │
│регистрационный номер (ОГРН)        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │
│                                    └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘  │

 │1.3. Идентификационный номер        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       │
│налогоплательщика (ИНН)/код         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ /│  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │
│причины постановки на учет          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       │