Действующий
Телефон______________________ Факс___________________
Данные о регистрации _____________________________________________________________
(для юридического лица - государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; для
индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе_________________________________________________
Достоверность представленных документов гарантирую.
Приложение: документы по прилагаемой описи на____листах.
"____"_____________200_ г.
_________________________ ____________________________________________________
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
Приложение N 4
к Административному регламенту
по исполнению федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
функции по осуществлению
лицензирования эксплуатации химически
опасных производственных объектов
(Образец)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
(наименование соискателя) представил, а лицензирующий орган
_____________________________________(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___________ 200__г. за N 
_______________________следующие документы для предоставления лицензии на
эксплуатацию химически опасных производственных объектов.
N п/п
Наименование документа
Количество листов
Дополнительные сведения
______________________________
* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с
предъявлением оригиналов.
Документы сдал:______________ Документы принял:______________
_________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение N 5
к Административному регламенту
по исполнению федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
функции по осуществлению
лицензирования эксплуатации химически
опасных производственных объектов
(Образец)
На бланке
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя))
_________________________________________________________________________
По результатам рассмотрения заявления и документов, зарегистрированных в
Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
от "__"__________200__г. N _______, представленных для получения лицензии
на эксплуатацию химически опасных производственных объектов Федеральной