(полное наименование заявителя и адрес места нахождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

просит провести сертификацию ____________________________________________

(наименование средства связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

изготовленного __________________________________________________________

(наименование изготовителя средства связи, адрес места нахождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на предприятии (заводе) _________________________________________________

(наименование предприятия (завода) - изготовителя

средства связи, адрес места нахождения)

________________________________________________________________________,

на соответствие установленным требованиям по правилам организации и

проведения работ по обязательному подтверждению соответствия средств

связи.

2. Заявитель является:

┌─┐               ┌─┐           ┌─┐
│ │ изготовителем │ │ продавцом │ │ лицом, обеспечивающим   на  основании
└─┘               └─┘           └─┘ договора с изготовителем соответствие

поставляемых средств связи

установленным требованиям

3. Контактная информация:

почтовый адрес ___________________________________________

телефон ___________________________________________

факс ___________________________________________

e-mail ___________________________________________

4. К Заявке прилагаются _______________. Приложений всего на ____ листах.

5. Заявитель обязуется выполнять правила организации и проведения работ

по обязательному подтверждению соответствия средств связи.

"__"__________ 200__ г. _____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О руководителя)

М.П.

Перечень приложений к заявке о проведении обязательной сертификации средства связи*

1. Техническое описание средства связи на русском языке, содержащее:

1.1. Наименование, назначение, комплектность средства связи и выполняемые им функции.

1.2. Версию программного обеспечения (при наличии).

1.3. Электрические (оптические) характеристики.

1.4. Характеристики радиоизлучения (для радиоэлектронных средств связи).

1.5. Условия применения на сети связи общего пользования.

1.6. Емкость коммутационного поля (для средств связи, выполняющих функции систем коммутации).

1.7. Схемы подключения к сети связи общего пользования с указанием реализуемых интерфейсов, протоколов сигнализации.

1.8. Сведения о наличии (отсутствии) встроенных средств криптографии (шифрования), приемников глобальных спутниковых навигационных систем.

1.9. Условия эксплуатации, включая климатические и механические требования, способы размещения, типы электропитания.

2. Документ изготовителя, подтверждающий факт производства им заявляемого для проведения обязательной сертификации средства связи (в случае если заявитель является продавцом).

______________________________

* При необходимости, заявитель предоставляет органу по сертификации дополнительную информацию, например: