III. Статистика убытков

1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет

Дата аварии (инцидента)	Дата страхового случая	Описание	Причина	Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)	Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя	Размер страховой выплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: [] да [] нет

При ответе "да" приведите подробности ___________________________________ _________________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

_____________ _____________ __________________________

(серия) (номер) (наименование страховщика)

4. Дополнительные сведения _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Приложения к заявлению

N	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_______________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты*** страховых тарифов			Страховой тариф	Страховая премия

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________

(серия) (номер)

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) _________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о. уполномоченного

лица)

Адрес места нахождения __________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" _____________ 20__ г.

_____________________________

* Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

** В случае если владение гидротехническим объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

*** - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*

1. Наименование страхователя _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия

_________________________________________________________________________

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования _____