(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________

(ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты	ИНН	ОКПО	ОКВЭД
	КПП	ОГРН
	Р/с	К/с
	Банк	БИК
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование	ф.и.о.
	e-mail	Контактный телефон

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с "_____" _____________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

                                                   ┌┐
     Страховая премия уплачивается:  единовременно └┘        ┌┐

в рассрочку 2 платежами └┘

                                                             ┌┐
                                     в рассрочку 4 платежами └┘

II. Сведения о гидротехническом сооружении

                    ┌┐
      1. Владелец**: └┘ владельцем  является страхователь

                    ┌┐
                    └┘ владельцем является(ются) иное(ые)

лицо(а) (указать)

Владелец 1 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________ _________________________

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Владелец 2 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование гидротехнического сооружения
Назначение гидротехнического сооружения
Вид гидротехнического сооружения
Тип гидротехнического сооружения
Класс гидротехнического сооружения
Идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)

Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее - декларация): [] да [] нет

Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации(при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию