(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наименование опасного объекта	Код вида опасного объекта	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты*** страховых тарифов			Страховой тариф	Страховая премия

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________

(серия) (номер)

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _________ (________________________)

(подпись) (ф.и.о. уполномоченного

лица)

Адрес места нахождения __________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" _____________ 20__ г.

_____________________________

* Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

** В случае если владение опасным объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

*** - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Заявление*
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(для гидротехнического сооружения)
от "____"_______________20 __ г.

I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического сооружения)

1. Страхователь ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

________________________________________ ________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________ __________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

_____________ ________________________________________ __________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

___________________________ ___________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________

(ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты	ИНН	ОКПО	ОКВЭД
	КПП	ОГРН
	Р/с	К/с
	Банк	БИК
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование	ф.и.о.
	e-mail	Контактный телефон