(Действующий) Постановление Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. N 916"Об...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии
на опасном объекте
  ┌┐                          ┌┐                        ┌┐
└┘ более 3000 человек └┘ от 151 до 300 человек └┘ иное _________
  ┌┐ от 1501 до 3000 человек  ┌┐ от 76 до 150 человек           (указать)
└┘ └┘
  ┌┐ от 301 до 1500 человек   ┌┐ от 11 до 75 человек
└┘ └┘
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то
отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный
объект:
а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей
промышленности                                                         ┌┐
└┘
б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе
межпоселковые                                                          ┌┐
└┘
     в) иные опасные объекты                                           ┌┐
└┘
5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
Дата регистрации опасногопроизводственного объекта
Регистрационный номер в государственномреестре опасного производственного объекта
6. Адрес места нахождения опасного объекта
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
_________________________________________________________________________
7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые
обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта) ________________________________________________________________
8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в
соответствии с картой учета опасного производственного объекта)
_________________________________________________________________________
9. Численность наибольшей работающей смены опасного
объекта (не заполняется для опасного объекта,
обладающего только одним признаком опасности - использование
стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов,
канатных дорог, фуникулеров)
______________________________________

III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние
5 лет
Датааварии(инцидента)ДатастраховогослучаяОписаниеПричинаСведенияо документе, содержащем данныеоб аварии(инциденте)Размерпричиненного ущербатретьимлицам,включаяработниковстрахователяРазмерстраховойвыплаты
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию: [] да [] нет
При ответе "да" приведите подробности
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте
_____________ _____________ __________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ______________________________________________