Утративший силу
┌───────────┐
│ Коды │
├───────────┤
Форма по ОКУД│ 0504315 │
├───────────┤
от "____"_______________________ 200_ г. Дата│ │
├───────────┤
От кого: по ОКПО│ │
Наименование администратора ├───────────┤
доходов бюджета от возврата ИНН│ │
неиспользованных остатков ├───────────┤
целевых средств ________________________________________ КПП│ │
├───────────┤
ОКАТО│ │
├───────────┤
Кому: по ОКПО│ │
Наименование ├───────────┤
территориального ИНН│ │
органа Федерального ├───────────┤
казначейства ________________________________________ КПП│ │
├───────────┤
Наименование администратора │ │
целевых средств ________________________________________ по ОКПО│ │
├───────────┤
ИНН│ │
├───────────┤
КПП│ │
└───────────┘
┌─────────────────────────────┐
неиспользованный остаток целевых средств, полученных по КБК* │ │,
└─────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
в сумме │ │ рублей, подлежит взысканию в доход_____________________________
└──────────────────┘
┌─────────────────────────────┐
БИК │ │
__________________________________________ ├─────────────────────────────┤
(наименование банка получателя) Номер счета │ │
└─────────────────────────────┘
_______________________________________________________________ ┌─────────────┐
(наименование территориального органа Федерального казначейства) Номер счета │ │
└─────────────┘