─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.3. Район

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.4. Город

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.5. Населенный пункт

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────

5.1.7. Номер дома │5.1.8. Корпус, │5.1.9. Квартира

(владение) │(строение) │(офис)

────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────

5.2. Адрес места жительства в стране, резидентом которой является руководитель

филиала или представительства*

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.2.1. Страна места жительства

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.2.2. Адрес места жительства

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Контактный телефон

─────────────────┬─┬─┬─┬─┬───┬───────────────────┬────────────────────────────────────

6.1. Код города │ │ │ │ │ │6.2. Телефон │6.3. Факс

─────────────────┴─┴─┴─┴─┴───┴───────────────────┴────────────────────────────────────

                                                                     ┌───────────────┐
                                                        Заявитель    │               │
                                                                     └───────────────┘

(подпись)

______________________________

* Заполняется в случае, если руководителем филиала или представительства является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

                                                                                  ┌─┬─┐
                                                                         Страница│0│1│
                                                                           ┌─┬─┬─┼─┼─┤
                                                                   Форма N │У│0│0│0│1│
                                                                           └─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Б

Сведения о международной организации,

иностранной некоммерческой неправительственной организации,

создающей на территории Российской Федерации

филиал или представительство

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(полное наименование создаваемого филиала или представительства)

─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

1. Полное наименование │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

2. Страна регистрации (инкорпорации) │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

3. Дата создания │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

4. Дата регистрации │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

5. Регистрационный номер │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

6. Наименование регистрирующего органа │

─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

7. Цели и виды деятельности: │

─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────