─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────

4. Вид и данные документа, удостоверяющего личность

─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────

4.1. Вид документа │

─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────

4.2. Номер документа │

─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────

4.3. Кем и когда выдан │

─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────

5. Адрес места жительства

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1. Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место

пребывания)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.1. Почтовый индекс

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.2. Субъект Российской Федерации

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.3. Район

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.4. Город

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.5. Населенный пункт

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────

5.1.7. Номер дома │5.1.8. Корпус, │5.1.9. Квартира

(владение) │(строение) │(офис)

────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────

5.2. Адрес места жительства в стране, резидентом которой является руководитель

филиала или представительства*

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.2.1. Страна места жительства

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5.2.2. Адрес места жительства

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Контактный телефон

─────────────────┬─┬─┬─┬─┬───┬───────────────────┬────────────────────────────────────

6.1. Код города │ │ │ │ │ │6.2. Телефон │6.3. Факс

─────────────────┴─┴─┴─┴─┴───┴───────────────────┴────────────────────────────────────

                                                                     ┌───────────────┐
                                                        Заявитель    │               │
                                                                     └───────────────┘

(подпись)

______________________________

* Заполняется в случае, если руководителем филиала или представительства является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

                                                                                  ┌─┬─┐
                                                                         Страница│0│1│
                                                                           ┌─┬─┬─┼─┼─┤
                                                                   Форма N │У│0│0│0│1│
                                                                           └─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Б

Сведения о международной организации,

иностранной некоммерческой неправительственной организации,

создающей на территории Российской Федерации

филиал или представительство