(фамилия, имя, отчество)

    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                   ┌─┐       ┌─┐
     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         пол: муж. │ │  жен. │ │
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                   └─┘       └─┘

(число, месяц, год рождения) (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐  ┌─┬─┐
 │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │  │ │ │
└─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘  └─┴─┘

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

сообщаю о намерении осуществлять формирование накопительной части моей

трудовой пенсии через негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий

обязательное пенсионное страхование,

_________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ИНН негосударственного

пенсионного фонда)

и в этой связи поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направлять

вновь поступающие средства пенсионных накоплений после их отражения в

специальной части моего индивидуального лицевого счета в указанный

негосударственный пенсионный фонд

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               ─────────────────────────────────────

(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица)

Служебные отметки Пенсионного фонда Место удостоверительной надписи

Российской Федерации

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению Пенсионным
фондом Российской Федерации государственной услуги по приему от
застрахованных лиц заявлений о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании), о переходе в негосударственный пенсионный
фонд или о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из
негосударственного пенсионного фонда для передачи им средств
пенсионных накоплений, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 13 декабря 2011 г. N 1536н

Инструкция
по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование

1. Форма заявления застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (далее - заявление), заполняется застрахованным лицом в одном экземпляре.

2. Заявление заполняется разборчиво от руки или с использованием технических средств (пишущей машины, компьютера), за исключением строк "фамилия, имя, отчество", "подпись застрахованного лица" и поля "дата заполнения заявления", которые заполняются от руки.

3. При заполнении заявления не рекомендуется использовать чернила (пасту) красного и зеленого цвета.

4. В адресной части заявления указывается наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в который застрахованным лицом подается (направляется) заявление.

5. В строках "фамилия, имя, отчество" построчно указываются фамилия, имя, отчество (в случае его наличия) застрахованного лица в именительном падеже без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*.

6. В поле "число, месяц, год рождения" указываются число, месяц и год рождения застрахованного лица в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*.

7. В поле "пол: муж. жен." в соответствующем квадрате символом "X" отмечается пол застрахованного лица в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*.

8. В поле "номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования" указывается номер страхового свидетельства в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования застрахованного лица*.

9. В строке "наименование негосударственного пенсионного фонда" указывается полное или сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда в соответствии с его учредительными документами в именительном падеже.

10. В поле "ИНН негосударственного пенсионного фонда" указывается идентификационный номер налогоплательщика негосударственного пенсионного фонда, выбранного застрахованным лицом.

11. В поле "дата заполнения заявления" от руки указывается дата заполнения заявления.

12. В строке "подпись застрахованного лица" застрахованное лицо лично проставляет свою подпись, которой заверяется правильность указанных в заявлении сведений.

Застрахованное лицо проставляет личную подпись и дату заполнения заявления в присутствии работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или уполномоченного лица органа (организации), с которым Пенсионным фондом Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей.

13. Поля "Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации", "Место удостоверительной надписи" застрахованным лицом не заполняются.

14. При составлении заявления исправления не допускаются.

______________________________

* В случае отсутствия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования сведения указываются в соответствии с документом, выданным территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Приложение N 5
к Административному регламенту по предоставлению Пенсионным
фондом Российской Федерации государственной услуги по приему от
застрахованных лиц заявлений о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании), о переходе в негосударственный пенсионный
фонд или о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из
негосударственного пенсионного фонда для передачи им средств
пенсионных накоплений, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 13 декабря 2011 г. N 1536н

Инструкция
по заполнению заявления застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

1. Форма заявления застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд (далее - заявление), заполняется застрахованным лицом в соответствии в одном экземпляре.