┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Застрахованное лицо                                                    │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Поступил(а) на работу "  " ____________ 19   года                      │
│                                                                       │
│На    основании Страхового  свидетельства  со страховым  номером       │
│_______ - ________ - ________   _____ сведения  о его (ее) стаже       │
│и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.                 │
│            ___________________________________                        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

Индивидуальные сведения

о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных

страховых взносах застрахованного лица

                                               ┌────────────────────────┐
Страховой номер  ___ - ___ - ___ - ____        │       Тип формы        │
                                               │┌─┐                     │
Фамилия          _________________________     │└─┘ исходная            │

                                               │┌─┐                     │
Имя              _________________________     │└─┘ корректирующая      │

                                               │┌─┐                     │
Отчество         _________________________     │└─┘ отменяющая          │

                                               │┌─┐                     │
Отчетный период: ___ квартал _________ год     │└─┘ назначение пенсии   │

└────────────────────────┘

Сведения о работодателе

Регистрационный номер ______ - ______ - _________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Категория плательщика страховых взносов: код ____________________________

наименование ____________________________________________________________

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем _____________________________________________

уплачиваемых из заработка

застрахованного лица _____________________________________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│    Месяц      │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии    │
│               ├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│               │      всего      │  в том числе по больничным листкам  │
│               │                 │    (листкам нетрудоспособности)     │
│               │                 │              и стипендии            │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│январь         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│февраль        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│март           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│апрель         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│май            │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июнь           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июль           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│август         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│сентябрь       │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│октябрь        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ноябрь         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│декабрь        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Итого          │                 │                                     │
└───────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────────┘

Номер договора __________________________________

Дата заключения " " ____________ 199 года

Вид выплаты __________________________________

Стаж работы за отчетный период:

┌─────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────┬──────────────┬────────────┐
│  N  │ Начало  │  Конец  │ Террито-│Особые │ Исчисляемый  │Выслуга лет │
│ п/п │ периода │ периода │ риальные│условия│трудовой стаж │            │
│     │ (дд.мм. │ (дд.мм. │ условия │ труда ├─────┬────────┼─────┬──────┤
│     │  гг.)   │   гг.)  │ (код)   │ (код) │осно-│допол-  │осно-│до-   │
│     │         │         │         │       │вание│нитель- │вание│полни-│
│     │         │         │         │       │(код)│ные све-│(код)│тель- │
│     │         │         │         │       │     │дения   │     │ные   │
│     │         │         │         │       │     │        │     │сведе-│
│     │         │         │         │       │     │        │     │ния   │
├─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤
│     │         │         │         │       │     │        │     │      │
├─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤
│     │         │         │         │       │     │        │     │      │
└─────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴──────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Инструкция
по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования

Общие положения

1. Инструкция по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета разработана в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного пенсионного страхования" и инструкцией "О порядке ведения индивидуального (персонифицированного) учета сведений о застрахованных лицах для целей государственного пенсионного страхования", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 марта 1997 г. N 318 "О мерах по организации индивидуального (персонифицированного) учета для целей государственного пенсионного страхования".

Настоящая Инструкция определяет правила заполнения документов персонифицированного учета и их представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (далее именуется - территориальный орган ПФР).

Классификатор, используемый при заполнении документов персонифицированного учета, приведен в приложении N 1 к настоящей Инструкции (не приводится).

Образцы заполнения документов персонифицированного учета приведены в приложении N 2 к настоящей Инструкции.

2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции, означают следующее:

Входящие документы персонифицированного учета (далее именуются - входящие документы) - документы, представляемые работодателями и застрахованными лицами в территориальный орган ПФР для целей индивидуального (персонифицированного) учета.

Исходящие документы персонифицированного учета (далее именуются - исходящие документы) - документы, оформленные территориальным органом ПФР для дальнейшей передачи их работодателям или застрахованным лицам.

Пачка документов - комплект входящих или исходящих документов.

Общие правила заполнения входящих документов

3. Входящие документы заполняются в строгом соответствии с формами и правилами их заполнения, предусмотренными настоящей Инструкцией.

4. Работодатели и застрахованные лица заполняют входящие документы чернилами, шариковой ручкой печатными буквами или при помощи пишущих машинок, средств механизации и средств вычислительной техники без помарок и исправлений. При этом могут использоваться любые цвета, кроме красного и зеленого.

5. Анкетные данные заполняются в соответствии с данными, содержащимися в документе, удостоверяющем личность;

страховой номер указывается в соответствии со Страховым свидетельством государственного пенсионного страхования (далее именуется - Страховое свидетельство);