┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│  N  │ Страховой номер │ Ф.И.О.    │ Наименование│Дата │Под-  │Дополни-│
│ п/п │ застрахованного │ застрахо- │  исходящего │полу-│пись  │тельные │
│     │      лица       │ ванного   │   документа │чения│полу- │сведения│
│     │                 │ лица      │             │     │чателя│        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘

┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│     │                 │           │             │     │      │        │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘

                                  ┌───────────┐              ┌──────────┐
                      Код по ОКУД │           │  Код по ОКПО │          │
                                  └───────────┘              └──────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты организации, представившей справку:                          │
│                                                                       │
│Регистрационный номер ________ - __________ - ________                 │
│                                                                       │
│Наименование          _________________________________________        │
│_______________________________________________________________        │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Застрахованное лицо                                                    │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Поступил(а) на работу "  " ____________ 19   года                      │
│                                                                       │
│На    основании Страхового  свидетельства  со страховым  номером       │
│_______ - ________ - ________   _____ сведения  о его (ее) стаже       │
│и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.                 │
│            ___________________________________                        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

                                               ┌────────────────────────┐
Страховой номер  ___ - ___ - ___ - ____        │       Тип формы        │
                                               │┌─┐                     │
Фамилия          _________________________     │└─┘ исходная            │

                                               │┌─┐                     │
Имя              _________________________     │└─┘ корректирующая      │

                                               │┌─┐                     │
Отчество         _________________________     │└─┘ отменяющая          │

                                               │┌─┐                     │
Отчетный период: ___ квартал _________ год     │└─┘ назначение пенсии   │

┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│    Месяц      │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии    │
│               ├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│               │      всего      │  в том числе по больничным листкам  │
│               │                 │    (листкам нетрудоспособности)     │
│               │                 │              и стипендии            │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│январь         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│февраль        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│март           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│апрель         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│май            │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июнь           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июль           │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│август         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│сентябрь       │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│октябрь        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ноябрь         │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│декабрь        │                 │                                     │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Итого          │                 │                                     │
└───────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────┬──────────────┬────────────┐
│  N  │ Начало  │  Конец  │ Террито-│Особые │ Исчисляемый  │Выслуга лет │
│ п/п │ периода │ периода │ риальные│условия│трудовой стаж │            │
│     │ (дд.мм. │ (дд.мм. │ условия │ труда ├─────┬────────┼─────┬──────┤
│     │  гг.)   │   гг.)  │ (код)   │ (код) │осно-│допол-  │осно-│до-   │
│     │         │         │         │       │вание│нитель- │вание│полни-│
│     │         │         │         │       │(код)│ные све-│(код)│тель- │
│     │         │         │         │       │     │дения   │     │ные   │
│     │         │         │         │       │     │        │     │сведе-│
│     │         │         │         │       │     │        │     │ния   │
├─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤
│     │         │         │         │       │     │        │     │      │
├─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤
│     │         │         │         │       │     │        │     │      │
└─────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴──────┘

Инструкция
по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования

Общие положения