Действующий
┌────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии │
│ │ (итого по пачке) │
│ ├─────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│ │ всего │ в том числе по больничным листкам │
│ │ │ (листкам нетрудоспособности) │
│ │ │ и стипендии │
├────────────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Итого: │ │ │
└────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, которому передаются документы: │
│ │
│Регистрационный номер ________________________________ │
│ │
│Наименование ________________________________ │
│ │
│Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР: │
│ │
│Дата приема " " _____________ 19 года │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│ N │ Страховой номер │ Ф.И.О. │ Наименование│Дата │Под- │Дополни-│
│ п/п │ застрахованного │ застрахо- │ исходящего │полу-│пись │тельные │
│ │ лица │ ванного │ документа │чения│полу- │сведения│
│ │ │ лица │ │ │чателя│ │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘
┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты организации, представившей справку: │
│ │
│Регистрационный номер ________ - __________ - ________ │
│ │
│Наименование _________________________________________ │
│_______________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Застрахованное лицо │
│ │
│Фамилия _____________________________________________ │
│ │
│Имя _____________________________________________ │
│ │
│Отчество _____________________________________________ │
│ │
│Поступил(а) на работу " " ____________ 19 года │
│ │
│На основании Страхового свидетельства со страховым номером │
│_______ - ________ - ________ _____ сведения о его (ее) стаже │
│и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. │
│ ___________________________________ │
│ (ненужное зачеркнуть) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┐
Страховой номер ___ - ___ - ___ - ____ │ Тип формы │
│┌─┐ │
Фамилия _________________________ │└─┘ исходная │
┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│ Месяц │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии │
│ ├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │ всего │ в том числе по больничным листкам │
│ │ │ (листкам нетрудоспособности) │
│ │ │ и стипендии │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│январь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│февраль │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│март │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│апрель │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│май │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июнь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│июль │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│август │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│сентябрь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│октябрь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ноябрь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│декабрь │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Итого │ │ │
└───────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────────┘