┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты организации, представившей справку __________________________│
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)    _________________________________________│
│                                                                       │
│   район                      _________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край, респ., ...) _________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                     _________________________________________│
│                                                                       │
│Адрес        индекс __________ адрес _____________________             │
│регистрации  _____________________________________________             │
│             _____________________________________________             │
│                                                                       │
│Дата смерти  "  " _______________ 19   года                            │
│                                                                       │
│Данные указаны в соответствии с документом:                            │
│                                                                       │
│Вид документа ____________________________________________             │
│              (указать название документа: паспорт,                    │
│              удостоверение личности и др.)                            │
│              серия _____________ номер __________________             │
│                                                                       │
│Дата выдачи   "  " ______________ 19   года                            │
│                                                                       │
│Кем выдан     ____________________________________________             │
│              ____________________________________________             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                  ┌───────────┐             ┌───────────┐
                      Код по ОКУД │           │ Код по ОКПО │           │
                                  └───────────┘             └───────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы:                         │
│                                                                       │
│Регистрационный номер ________ - ________ - __________                 │
│                                                                       │
│Наименование _________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│      Наименование входящего документа    │   Количество документов    │
│                                          │   данного наименования     │
│                                          │           в пачке          │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Анкета застрахованного лица               │                            │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Заявление     об     обмене     Страхового│                            │
│свидетельства                             │                            │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Заявление  о  выдаче  дубликата Страхового│                            │
│свидетельства                             │                            │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Индивидуальные сведения о трудовом  стаже,│                            │
│заработке   (вознаграждении),   доходе   и│                            │
│начисленных страховых взносах             │                            │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│                                          │                            │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Итого документов всех наименований:       │                            │
└──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

┌────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│            │    Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии   │
│            │                      (итого по пачке)                    │
│            ├─────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│            │      всего      │    в том числе по больничным листкам   │
│            │                 │      (листкам нетрудоспособности)      │
│            │                 │               и стипендии              │
├────────────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Итого:      │                 │                                        │
└────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────┘

                                  ┌───────────┐              ┌──────────┐
                      Код по ОКУД │           │  Код по ОКПО │          │
                                  └───────────┘              └──────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, которому передаются документы:                 │
│                                                                       │
│Регистрационный номер ________________________________                 │
│                                                                       │
│Наименование          ________________________________                 │
│                                                                       │
│Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР:            │
│                                                                       │
│Дата приема "  " _____________ 19   года                               │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│  N  │ Страховой номер │ Ф.И.О.    │ Наименование│Дата │Под-  │Дополни-│
│ п/п │ застрахованного │ застрахо- │  исходящего │полу-│пись  │тельные │
│     │      лица       │ ванного   │   документа │чения│полу- │сведения│
│     │                 │ лица      │             │     │чателя│        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
├─────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────┼──────┼────────┤
│     │                 │           │             │     │      │        │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘

┌─────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────┬──────┬────────┐
│     │                 │           │             │     │      │        │
└─────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────┴──────┴────────┘

                                  ┌───────────┐              ┌──────────┐
                      Код по ОКУД │           │  Код по ОКПО │          │
                                  └───────────┘              └──────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты организации, представившей справку:                          │
│                                                                       │
│Регистрационный номер ________ - __________ - ________                 │
│                                                                       │
│Наименование          _________________________________________        │
│_______________________________________________________________        │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Застрахованное лицо                                                    │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Поступил(а) на работу "  " ____________ 19   года                      │
│                                                                       │
│На    основании Страхового  свидетельства  со страховым  номером       │
│_______ - ________ - ________   _____ сведения  о его (ее) стаже       │
│и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.                 │
│            ___________________________________                        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘