┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ N  │    Дата    │ Реквизиты работодателя │        Заполняется         │
│п/п │ заполнения │    или органа ПФР,     │    застрахованным лицом    │
│    │   формы    │    принявшего форму    │      Форму представлял     │
│    │            │                        │ варианты ответов: да / нет │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │            │                        │                            │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │            │                        │                            │
└────┴────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────┘

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты организации, представившей справку __________________________│
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)    _________________________________________│
│                                                                       │
│   район                      _________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край, респ., ...) _________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                     _________________________________________│
│                                                                       │
│Адрес        индекс __________ адрес _____________________             │
│регистрации  _____________________________________________             │
│             _____________________________________________             │
│                                                                       │
│Дата смерти  "  " _______________ 19   года                            │
│                                                                       │
│Данные указаны в соответствии с документом:                            │
│                                                                       │
│Вид документа ____________________________________________             │
│              (указать название документа: паспорт,                    │
│              удостоверение личности и др.)                            │
│              серия _____________ номер __________________             │
│                                                                       │
│Дата выдачи   "  " ______________ 19   года                            │
│                                                                       │
│Кем выдан     ____________________________________________             │
│              ____________________________________________             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                  ┌───────────┐             ┌───────────┐
                      Код по ОКУД │           │ Код по ОКПО │           │
                                  └───────────┘             └───────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы:                         │
│                                                                       │
│Регистрационный номер ________ - ________ - __________                 │
│                                                                       │
│Наименование _________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘