Председатель

А. Дроздов

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 марта 2013 г.

Регистрационный N 27739

______________________________

* Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2006 г. N 8392; 15 августа 2008 г. N 12130; 13 августа 2009 г. N 14521; 6 июля 2010 г. N 17693; 22 июля 2010 г. N 17959; 16 мая 2011 г. N 20751, 6 апреля 2012 N 23741; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2006, N 48 (начало); 2006, N 49 (окончание); Российская газета, 2008, N 178; 2009, N 161; 2010, N 156; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2010, N 34; "Российская газета", 2011, N 113; 2012, N 79

                             ┌─────────┐                ┌─────────┐
Форма СЗВ-6-4    Код по ОКУД │         │    Код по ОКПО │         │
                             └─────────┘                └─────────┘

Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование и страховом стаже застрахованного лица

Реквизиты страхователя: Регистрационный номер в ПФР _____________________________________ Наименование (сокращенное) ______________________________________ ИНН _______________________________ КПП _________________________ Код категории застрахованного лица ______________________________ Дата представления в ПФР "____"______________ _____ года Отчетный период: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌───┐I квартал │ │ I полугодие│ │9 месяцев│ │год:│ │Календарного года│ │ └─┘ └─┘ └─┘ └──┘ └───┘ ┌─┐ Тип сведений: │ │- исходная └─┘

┌─┐ │ │- корректирующая└─┘┌─┐ │ │- отменяющая└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐за отчетный период: I квартал│ │ I полугодие │ │ 9 месяцев │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌──────┐год │ │ Календарного года │ │ └─┘ └──────┘ Регистрационный номер ПФР в корректируемый период┌──────────┐│ │└──────────┘

Договор (тип договора), заключенный с застрахованным лицом:

┌─┐             ┌─┐
 │ │ - трудовой; │ │ - гражданско-правовой
└─┘             └─┘

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия_______________________

Имя ___________________________

Отчество_______________________

Страховой номер _________________

Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица

	Сумма выплат и иных вознаграждений	в том числе на которые начислены страховые взносы на обязательное пенсионное страхование
		входящих в базу для начисления страховых взносов, не превышающую предельную	входящих в базу для начисления страховых взносов, превышающую предельную
Всего за последние три месяца отчетного периода, в т.ч.
1 месяц
2 месяц
3 месяц

Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений застрахованного лица, занятого на соответствующих видах работ, на которые начислены страховые взносы по дополнительному тарифу

	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных застрахованному лицу, занятому на видах работ, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных застрахованному лицу, занятому на видах работ, указанных в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
Всего за последние три месяца отчетного периода, в т.ч.
1 месяц
2 месяц
3 месяц

Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование за последние три месяца отчетного периода

Страховые взносы на страховую часть трудовой пенсии		Страховые взносы на накопительную часть трудовой пенсии
начислено	уплачено	начислено	уплачено

Период работы за последние три месяца отчетного периода

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	Дополнительные сведения	основание (код)	Дополнительные сведения

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

                              ┌─────────┐                ┌─────────┐
Форма АДВ-6-5    Код по ОКУД │         │    Код по ОКПО │         │
                             └─────────┘                └─────────┘

Опись документов
сведений о сумме выплат и иных вознаграждений, о начисленных и уплаченных страховых взносах и страховом стаже застрахованных лиц, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя: Регистрационный номер в ПФР ________________________________________ Наименование (сокращенное) _________________________________________ ИНН _______________________________ КПП ____________________________ Код категории застрахованного лица _________________________________ Дата представления в ПФР "____"______________ _____ года Отчетный период: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌───┐I квартал │ │ I полугодие│ │9 месяцев│ │год:│ │Календарного года│ │ └─┘ └─┘ └─┘ └──┘ └───┘ ┌─┐ Тип сведений: │ │- исходная └─┘

┌─┐│ │- корректирующая└─┘┌─┐│ │- отменяющая└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐за отчетный период: I квартал│ │ I полугодие │ │ 9 месяцев │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌──────┐год │ │ Календарного года │ │ └─┘ └──────┘

Договор (тип договора), заключенный с застрахованным лицом:

┌─┐             ┌─┐
 │ │ - трудовой  │ │ - гражданско-правовой
└─┘             └─┘

Примечания: ____________________________________________________________

Наименование входящего документа	Количество документов в пачке
Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование и страховом стаже застрахованного лица (форма СЗВ-6-4)
Иные входящие документы ___________________

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным

представлением:

Номер пачки документов, присвоенный страхователем ___________

Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР ________/___________

(номер) (год)

	Сумма выплат и иных вознаграждений	в том числе на которые начислены страховые взносы на обязательное пенсионное страхование
		входящих в базу для начисления страховых взносов, не превышающую предельную	входящих в базу для начисления страховых взносов, превышающую предельную
Всего начислено

	Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии		Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии
	начислено	уплачено	начислено	уплачено
Всего начислено

Наименование

должности руководителя _______ Подпись ______ Расшифровка подписи _______

Дата М.П.

Согласовано Статс-секретарь - заместитель Министра труда и социального страхования Российской Федерации

А.Н. Пудов