┌───┬────────┬────────┬─────┬────────┬───────┬─────┬────┬───────┬───────
│ N │ Номер  │Фамилия,│Адрес│Серия и │Сумма к│ За  │Дата│Подпись│Подпись
│п/п│лицевого│  имя,  │     │ номер  │выплате│пери-│вып-│получа-│выпла-
│   │ счета  │отчество│     │паспорта│       │ од  │латы│теля   │тившего
├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼───────┼─────┼────┼───────┼───────
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │
│   │        │        │     │        │       │     │    │       │

Начислено: количество....................сумма....................
                                               цифрами (прописью)

┌─────────────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│            Дата             │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Сумма за день                │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│С начала месяца              │    │    │    │    │    │    │    │    │
└─────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

                                                             ┌──────────┐
                                                             │          │
                            ┌────────────┐                   ├──────────┤
                            │            │                   │          │
                            └────────────┘                   └──────────┘