Действующий
┌───┬────────┬────────┬─────┬────────┬───────┬─────┬────┬───────┬───────
│ N │ Номер │Фамилия,│Адрес│Серия и │Сумма к│ За │Дата│Подпись│Подпись
│п/п│лицевого│ имя, │ │ номер │выплате│пери-│вып-│получа-│выпла-
│ │ счета │отчество│ │паспорта│ │ од │латы│теля │тившего
├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼───────┼─────┼────┼───────┼───────
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Начислено: количество....................сумма....................
цифрами (прописью)
┌─────────────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Сумма за день │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│С начала месяца │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘