Действующий
┌────┬─────────────────────┬────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│ N │ Наименование │ Дата │ Исходящий │ От кого │ Входящий │
│п/п │ документа │докумен-│N документа│ получен │N документа │
│ │ │ та │ │ документ │ │
├────┼─────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────┴────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
┌──────────┬────────────────────────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ Дата, на │ Цель вызова │ Способ │ Подпись │ Отметка о │
│ которую │ │ вызова │призывни-│ явке │
│ вызван │ │ │ ка │ │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────────────────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Место наклеивания конверта для документов и фотографий │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┐
│ │ 1. Фамилия____________________ 2. Имя и отчество__________________________________
│ │ 3. Паспорт: серия_____N _________, когда выдан__________, кем выдан___________________
│ Фото │ ______________________________________________________________________________________
│ (3 х 4) │ 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу: серия____N ______,
│ │ дата выдачи_____________
└─────────┘ 5. Военный билет: серия_________ N ________, дата выдачи__________________
┌──────────────────┬────────┬──────────────────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────────┐
│ Год рождения │ │ Месяц рождения │ │ Число │ │ │
├──────────────────┴────────┴───────────────────┬──────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────────┤
│6. Место рождения │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│7. Адрес места жительства (зарегистрирован)│ │
│(номер телефона) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│8. Фактически проживает (адрес и номер│ │
│телефона) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│9. Жилищный орган по месту регистрации │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│10. Территориальный орган внутренних дел│ │
│(отделение милиции) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│11. Семейное положение │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│12. Место работы (учебы), номер цеха│ │
│(факультета, группы), специальность (должность,│ │
│номер курса, группы) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13. Срок окончания учебы │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│14. Образование │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│15. Военно-учетная специальность (когда и где│ │
│получил) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│16. Владение иностранными языками │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│17. Судимость (когда, каким судом, по какой│ │
│статье, на какой срок осужден, вид наказания) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│18. Дата снятия или погашения судимости │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│19. Вид спорта, разряд │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐
│Родство │ Фамилия, имя, │Год и место рождения│ Домашний адрес │ Место работы │
│ │отчество (для матери,│ │ │ (трудоспособность), │
│ │сестер и жены - также│ │ │ должность │
│ │ девичья фамилия) │ │ │ │
├────────┴─────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤
│ А. Проживают совместно с призывником: │
├────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┴─────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤
│ Б. Проживают отдельно: │
├────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────┴─────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────┬────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬───────────┐
│ Группа крови │ │ Резус фактор │ │Профилак-│ Сведения о │Перенесен- │
├──────┬────────┤ ├─────────────┬──────────┤ │тические │непереносимо-│ ные │
│ Дата │ Рост/ │ЭКГ-иссле-│Флюорография │ Анализ │ Анализ │прививки │ сти │заболевания│
│ │ масса │ дование │ органов │ крови │ мочи │ │ (повышенной │ │
│ │ тела │ │ грудной │ │ │ │чувствитель- │ │
│ │ │ │ клетки │ │ │ │ ности │ │
│ │ │ │ │ │ │ │медикаментоз-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ных средств и│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ др. веществ │ │
├──────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ При │ При призыве на военную службу │
│ │ первоначальной │ │
│ │ постановке на │ │
│ │ воинский учет │ │
│ ├─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований, │
│ │ категория годности к военной службе и показатель предназначения для │
│ │ прохождения военной службы. │
│ │ Дата медицинского освидетельствования (осмотра) │
├──────────────────────────┼─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│ Врач-специалист │"__"_____ 20__ г.│"__"_____ 20__ г. │"__"_____ 20__ г.│"__"_____ 20__ г.│
├──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Хирург │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Терапевт │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Психиатр │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Окулист │ │ │ │ │
│ цветоощущение, острота │ │ │ │ │
│зрения: правый глаз, левый│ │ │ │ │
│ глаз │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Отоларинголог │ │ │ │ │
│ шепотная речь: справа, │ │ │ │ │
│ слева │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Стоматолог │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┴──────────┼──────┴───────────┼─────┴───────────┼─────┴───────────┤
│ Невропатолог │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┤
│Категория годности │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
├──────────────────────────┼──────┤ дата │ │ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│Показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┴──────┴──────────┴──────┴───────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┤
│ В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию │
├──────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│ Диагноз, статьи, пункты │ Диагноз: │ Диагноз: │ Диагноз: │ Диагноз: │
│ Расписания болезней и ├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Таблицы дополнительных │ Статьи, пункты: │ Статьи, пункты: │ Статьи, пункты: │ Статьи, пункты: │
│ требований │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┬──────────┼──────┬───────────┼─────┬───────────┼─────┬───────────┤
│Категория годности к│ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │ │ Подпись, │
│военной службе и├──────┤ дата ├──────┤ дата ├─────┤ дата ├─────┤ дата │
│показатель предназначения │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴──────┴──────────┴──────┴───────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┘
┌────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│При │ Профессиональная пригодность │Дополнительные│Подпись, │
│первоначаль-│ │сведения │дата │
│ной ├────────────────────────────────────┬─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│постановке │к подготовке по военно-учетным│к обучению в│ │ │
│на воинский│специальностям: │военно-учебных │ │ │
│учет │____________________________________│заведениях_______________│ │ │
├────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│При призыве│к военной службе на воинских│к обучению в│ │ │
│на военную│должностях: │военно-учебных │ │ │
│службу │ ──────────────────┤заведениях_____________ │ │ │
│ │командных - водительских - │ │ │ │
│ │операторских - спецназначения - │ │ │ │
│ │связи и наблюдения технологических -│ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │____________________________________│ │ │ │
│ │др._________________________________│ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┤ │
│ │рекомендуется для подготовки и службы на воинской должности│ │
│ │______________________ │ │
│ │_____________________________________________________________________________│ │
│ │__ │ │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Решение комиссии │ Предназначение │ Категория │
│ │ │ годности, │
│ │ │ показатель │
│ │ │ предназначения │
├────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────────┤
│ Протокол от "___"__________ 20__ г. N ___- поставить на воинский учет │
├────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────────┤
│Годен к военной службе. Предназначить │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────┤
│Годен к военной службе с незначительными│ │ │
│ограничениями. Предназначить │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┼─────────────────┤
│Нуждается в лечении (временно не годен к военной службе) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Ограниченно годен к военной службе. Рекомендовать призывной комиссии зачислить│ │
│в запас │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Не годен к военной службе. Рекомендовать призывной комиссии освободить от│ │
│исполнения воинской обязанности │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ Протокол │От "__"____ 20__ │От "__"____ 20__ │От "__"____ 20__ │
│ │ г. │ г. │ г. │
│ │ N ______ │ N ______ │ N ______ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Призвать на военную службу. Предназначить │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Направить на альтернативную гражданскую│ │ │ │
│службу │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Предоставить отсрочку от призыва на военную│ │ │ │
│службу по подпункту пункта статьи│ │ │ │
│Федерального закона │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│До какого времени │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Освободить от призыва на военную службу.│ │ │ │
│Зачислить в запас │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Освободить от исполнения воинской│ │ │ │
│обязанности. Зачислить в запас │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Направить для сдачи конкурсных│ │ │ │
│вступительных экзаменов │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Направить на медицинское обследование.│ │ │ │
│Явиться повторно │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Председатель призывной комиссии │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Заместитель председателя призывной комиссии│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Секретарь призывной комиссии │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Врач, руководящий работой по медицинскому│ │ │ │
│освидетельствованию граждан │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Представитель органа внутренних дел │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Представитель органа управления│ │ │ │
│образованием │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Представитель органа службы занятости│ │ │ │
│населения │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│... │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘