______________________________________________________________

(вид авиационного происшествия)

с самолетом (вертолетом) __________________________________________,

(тип, государственный учетный и заводской номера, принадлежность)

происшедшего ____________________________________________________________

(дата и место авиационного происшествия)

Дается краткое изложение обстоятельств авиационного происшествия. Указываются состав комиссии по расследованию, представители, участвовавшие в расследовании.

I. Общие сведения

1. Излагаются следующие данные:

а) дата происшествия, тип воздушного судна, опознавательный номер, принадлежность воздушного судна и экипажа;

б) характер задания, количество членов экипажа и служебных пассажиров на борту, количество груза и его характеристика;

в) аэродром взлета, время вылета (местное и московское), намеченный пункт посадки;

г) этап полета, на котором произошло происшествие, время (местное и московское), время суток (день, ночь), метеоусловия (простые, сложные);

д) место происшествия относительно легко определяемого географического пункта (широта, долгота), его высота над уровнем моря, краткая характеристика местности.

2. Сведения о телесных повреждениях:

┌─────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬───────────────┐
│ Степень тяжести │ Члены экипажа │ Служебные пассажиры │  Прочие лица  │
│ телесных        │ (Ф.И.О.)      │ (Ф.И.О.)            │  (Ф.И.О.)     │
│ повреждений     │               │                     │               │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│                 │               │                     │               │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│                 │               │                     │               │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼───────────────┤
│                 │               │                     │               │
└─────────────────┴───────────────┴─────────────────────┴───────────────┘

3. Сведения о повреждении воздушного судна.

Дается краткое описание повреждения, полученного воздушным судном во время авиационного происшествия (разрушено, существенно повреждено, незначительно повреждено, не повреждено).

4. Сведения о прочих повреждениях.

Дается краткое описание повреждений, причиненных другим объектам, помимо воздушного судна.

5. Сведения о членах экипажа:

а) должность;

б) фамилия, имя, отчество;

в) дата рождения;

г) класс;

д) образование (наименование учебных заведений и годы их окончания);

е) метеоминимум (для командиров воздушного судна);

ж) общий налет, налет на испытания авиационной техники, налет на данном типе воздушного судна;

з) наличие авиационных происшествий и инцидентов в прошлом (если имели место, указать, когда и по какой причине);

и) наличие обязательных проверок профессиональных навыков и даты их выполнения;

к) дата последнего медицинского освидетельствования и его заключение;

л) время прохождения медицинского контроля перед полетом и его результат;

м) информация о времени работы в день авиационного происшествия (в полете и общее рабочее время).

Дается краткая оценка профессиональной подготовки экипажа.

6. Сведения о персонале служб УВД и обеспечения полетов (приводятся в случае, когда авиационное происшествие связано с неправильными действиями этих служб):

а) должность;

б) фамилия, имя, отчество;

в) дата рождения;

г) образование (наименование учебных заведений и годы их окончания);

д) время работы в данной должности, специальная подготовка, квалификация;

е) наличие нарушений, неправильных действий в прошлом;

ж) прохождение медицинского контроля и инструктажа перед заступлением на дежурство;

з) последняя проверка теоретических знаний и практических навыков.

Дается краткая оценка уровня профессиональной подготовки персонала наземных служб.

7. Сведения о воздушном судне:

а) тип, государственный учетный номер, заводской номер, завод-изготовитель и дата выпуска;

б) документ, разрешающий полеты данного типа воздушного судна;

в) ресурс и срок службы;

г) налет с начала эксплуатации, количество посадок;

д) количество ремонтов, ремонтный завод и дата последнего ремонта, налет и количество посадок после последнего ремонта;