┌────────────┐
 Наименование                                                         по Сводному│            │
клиента                   __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                ┌────────────┐
 Наименование                                                         по Сводному│            │
иного получателя          __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                ┌────────────┐
                                                                      номер счета│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                 ┌────────────┐
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                      │    Коды    │
                на закрытие лицевого счета N ____________________               ├────────────┤
                                                                    Форма по КФД│   0531757  │
                                                                                ├────────────┤
                          на "__" __________ 20__ г.                         Дата│            │
                                                                                ├────────────┤
 Наименование                                                         по Сводному│            │
клиента                   __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
 Наименование                                                                    ├────────────┤
иного получателя          __________________________________________ по Сводному│            │
                                                                         реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
 Наименование главного распорядителя                                             ├────────────┤
бюджетных средств, главного                                                     │            │
администратора источников                                                       │            │
финансирования дефицита                                                         │            │
бюджета, главного администратора                                                │            │
доходов бюджета                   _________________________________  Глава по БК├────────────┤
                                                                                │            │
 Наименование вышестоящего                                            по Сводному│            │
участника бюджетного процесса     __________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                                │            │
 Федеральное казначейство,                                                       │            │
орган Федерального                                                              │            │
 казначейства                     ___________________________________     по КОФК├────────────┤
 Прошу закрыть лицевой счет  __________________________________________________  │            │
                            __________________________________________________  │            │
                                            (вид лицевого счета)                └────────────┘

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета