┌────────────┐
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                      │    Коды    │
                на переоформление лицевых счетов N ______________               ├────────────┤
                                                 N ______________               │   0531756  │
                                                                    Форма по КФД├────────────┤
                                                                                 │            │
                         на "__" __________ 20__ г.                         Дата│            │
                                                                                ├────────────┤
 Наименование                                                         по Сводному│            │
клиента                   __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
 Наименование                                                                    ├────────────┤
иного получателя          __________________________________________ по Сводному│            │
                                                                         реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
 Федеральное казначейство,                                                    КПП│            │
орган Федерального                                                              ├────────────┤
казначейства              __________________________________________            │            │
                                                                                │            │
                                                                          по КОФК│            │
 Причина переоформления    __________________________________________            ├────────────┤
                          __________________________________________            │            │
                                                                                ├────────────┤
 Документ-основание        __________________________________________            │            │
для переоформления          (наименование документа-основания)                  │            │
                                                                                ├────────────┤
                          __________________________________________       номер│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             дата│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                ┌────────────┐
 Наименование                                                         по Сводному│            │
клиента                   __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                ┌────────────┐
 Наименование                                                         по Сводному│            │
иного получателя          __________________________________________     реестру│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             ИНН│            │
                                                                                ├────────────┤
                                                                             КПП│            │
                                                                                └────────────┘

                                                                                ┌────────────┐
                                                                      номер счета│            │
                                                                                └────────────┘