Форма 1

1. __________________________________│

(фамилия, имя, отчество) │ К А Р Т О Ч К А

_____________________________________│___________________________________

│

 2. __________________________________│       ┌────────────────┐
          (дата и место рождения)    │       │                │
_____________________________________│       │      Место     │
                                     │       │       для      │
_____________________________________│       │   фотографии   │
 3. Сведения о наличии загранпаспорта │       │  (4 см х 6 см) │
_____________________________________│       │                │
                                     │       │                │
_____________________________________│       │                │
 4. Образование ______________________│       │                │
               (наименование учебного│       │                │
_____________________________________│       └────────────────┘

заведения, когда окончил) │

│___________________________________

│(учетный номер карточки по журналу)

5. Домашний адрес ___________________│

│М.П.

_____________________________________│

│Фотография ________________________

6. Дополнительные отметки ___________│ (фамилия и инициалы)

│и данные, указанные в карточке,

_____________________________________│удостоверяются.

│Руководитель

│режимно-секретного подразделения

_____________________________________│___________________________________

│ (подпись)

│"___" _______________ 20___ г.

│

│

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для

отказа в допуске ────────────────────────────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети старше 14 лет).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Примечание

7. Данные о проведении проверочных 8. Распоряжение о допуске:

мероприятий органами безопасности. Допустить _________________________

(фамилия и инциалы)

Проверка по ________________ форме к работам и документам по

произведена. _________________________ форме.

Руководитель организации __________

______________ (подпись)

(подпись) "____" __________ 20___ г.

N_______ "___" _________ 20____ г. М.П.

М.П. Прекратить допуск _________________

(фамилия и инициалы)

Особые отметки

__________________________________ Руководитель организации __________

__________________________________ (подпись)

М.П. "___" ________ 20___ г.

Проверка по ________________ форме М.П.

произведена.

______________ Допустить ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

N ________ "___"__________ 20___г. к работам и документам по