Инструкция
по заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк"

          ┌──┬──┬──┬──┬──┐
Штамп     │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                Форма N 148-1/у-04 (л)

┌───────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐
 │  Код  │     Код      │   Источник    │ % оплаты:   │Код лекарственного препарата│
│катего-│нозологической│финансирования:│(подчеркнуть)│  (заполняется в аптеке)    │
│  рии  │    формы     │ (подчеркнуть) │             ├───┬──┬───┬───┬──┬──┬───┬───┤
│граждан│ (по МКБ-10)  │1.Федеральный  │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
├─┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │2. Субъект РФ  │1. Бесплатно │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│S│S │S │L │L │L │. │L │3.Муниципальный│             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │2.  50%      │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────┴─────────────┴───┴──┴───┴───┴──┴──┴───┴───┘

                                                             ┌─┬─┐  ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ Дата выписки: │ │ │  │ │ │     200_______ г.
                                                             └─┴─┘  └─┴─┘

                                                             ┌─┬─┐  ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента ______________________________ Дата рождения │ │ │  │ │ │     │ │ │ │ │
                                                             └─┴─┘  └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┐
│СНИЛС       │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │
│            │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │
├────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┬──┬──┬───┬──┐
│N страхового│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
│медицинского│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
│полиса ОМС: │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┘

  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
  │ │ │ │ │ │ (код врача, фельдшера)
  └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись и личная печать врача (фельдшера)                             М.П.

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Отпущено по рецепту:                    │Торговое наименование                     │
│                                        │и дозировка:                              │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата отпуска: "____"_________ 200   г.  │Количество:                               │
│                                        │                                          │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Приготовил:                             │Проверил:             Отпустил:           │
│                                        │                                          │
└────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
 │Корешок рецептурного бланка              │Способ применения:                       │
 │Наименование                             │Продолжительность __________________ дней│
│лекарственного препарата:                │                                         │
│                                         │                                         │
│Дозировка: ____________________________  │Количество приемов в день: _________ раз │
│                                         │На 1 прием: ________________________ ед. │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

                             ┌ ── ── ── ── ── ── ── ─┐

                             │                       │                  УТВЕРЖДЕНА
                             └ ── ── ── ── ── ── ── ─┘  приказом Министерства здравоохранения и

     ┌──┬──┬──┬──┬──┐                                   от 12 февраля 2007 г. N 110
     │  │  │  │  │  │
     └──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               Форма N 148-1/у-06(л)

                                ┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┐
     Код      Код нозологической│    Источник     │               │               │
  категории         формы       │ финансирования: │%   оплаты   из│    Рецепт     │
   граждан       (по МКБ-10)    │1)    федеральный│источника      │действителен в │
              ┌─┬─┬─┬─┬─┐       │бюджет           │финансирования:│   течение 1   │
 ┌─┬─┬─┐      │ │ │ │ │ │       │2)         бюджет│1) 100%        │    месяца     │
 │ │ │ │      └─┴─┴─┴─┴─┘       │субъекта         │2) 50%         │               │