Инструкция
по заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк"

Утратило силу с 1 июля 2013 г.

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 12 февраля 2007 г. N 110

          ┌──┬──┬──┬──┬──┐
Штамп     │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┘

Код медицинской организации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                Форма N 148-1/у-04 (л)

┌───────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐
 │  Код  │     Код      │   Источник    │ % оплаты:   │Код лекарственного препарата│
│катего-│нозологической│финансирования:│(подчеркнуть)│  (заполняется в аптеке)    │
│  рии  │    формы     │ (подчеркнуть) │             ├───┬──┬───┬───┬──┬──┬───┬───┤
│граждан│ (по МКБ-10)  │1.Федеральный  │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
├─┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │2. Субъект РФ  │1. Бесплатно │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│S│S │S │L │L │L │. │L │3.Муниципальный│             │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │2.  50%      │   │  │   │   │  │  │   │   │
│ │  │  │  │  │  │  │  │               │             │   │  │   │   │  │  │   │   │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────┴─────────────┴───┴──┴───┴───┴──┴──┴───┴───┘

                                                             ┌─┬─┐  ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ Дата выписки: │ │ │  │ │ │     200_______ г.
                                                             └─┴─┘  └─┴─┘

                                                             ┌─┬─┐  ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента ______________________________ Дата рождения │ │ │  │ │ │     │ │ │ │ │
                                                             └─┴─┘  └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┐
│СНИЛС       │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │
│            │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │
├────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┬──┬──┬───┬──┐
│N страхового│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
│медицинского│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
│полиса ОМС: │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┘

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________________________

(истории развития ребенка) ________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Руб. | Коп. | Rp:

.....|.......| ...D.t.d. ..................................|.............|.............|

.....|.......| ...Signa:...................................|.............|.............|

________________________________________________________________________________________

  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
  │ │ │ │ │ │ (код врача, фельдшера)
  └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись и личная печать врача (фельдшера)                             М.П.

Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)

----------------(Заполняется специалистом аптечной организации)---------------------

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Отпущено по рецепту:                    │Торговое наименование                     │
│                                        │и дозировка:                              │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата отпуска: "____"_________ 200   г.  │Количество:                               │
│                                        │                                          │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Приготовил:                             │Проверил:             Отпустил:           │
│                                        │                                          │
└────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

---------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
 │Корешок рецептурного бланка              │Способ применения:                       │
 │Наименование                             │Продолжительность __________________ дней│
│лекарственного препарата:                │                                         │
│                                         │                                         │
│Дозировка: ____________________________  │Количество приемов в день: _________ раз │
│                                         │На 1 прием: ________________________ ед. │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА

Форма поиска

Инструкцияпо заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк"

Инструкция
по заполнению формы N 107-1/у "Рецептурный бланк"