Действующий
Инструкция
по заполнению формы "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество"
(с изменениями 20 января 2011 г.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-04 (л)
┌───────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐
│ Код │ Код │ Источник │ % оплаты: │Код лекарственного препарата│
│катего-│нозологической│финансирования:│(подчеркнуть)│ (заполняется в аптеке) │
│ рии │ формы │ (подчеркнуть) │ ├───┬──┬───┬───┬──┬──┬───┬───┤
│граждан│ (по МКБ-10) │1.Федеральный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │2. Субъект РФ │1. Бесплатно │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S│S │S │L │L │L │. │L │3.Муниципальный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────┴─────────────┴───┴──┴───┴───┴──┴──┴───┴───┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия _______________ N ___________ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_______ г.
└─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента ______________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┐
│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┬──┬──┬───┬──┐
│N страхового│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│медицинского│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┘